Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по утверждению проектов
округов и зон санитарной охраны водных
объектов, используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения
и в лечебных целях на территории
Республики Коми при наличии
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии их санитарным правилам

                          РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЖАЛОБЫ

                                     ____________________________________

                                         указывается наименование органа,

                                         предоставляющего государственную

                                        услугу, должностного лица органа,

                                 предоставляющего государственную услугу,

                                 либо государственного служащего, решения

                                        и действия (бездействие) которого

                                                               обжалуются

                                 от _____________________________________

                                                     ФИО

                                     ____________________________________

                                                              указываются

                                              сведения о месте жительства

                                        заявителя - для физического лица;

                                        сведения о месте нахождения - для

                                                        юридического лица

                                     ____________________________________

                                     почтовый адрес, по которому должен

                                     быть направлен ответ:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                     e-mail*: ___________________________

                                   Жалоба

Сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии) Минпрома Республики Коми, его должностных лиц или государственных гражданских служащих.

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действиями (бездействием) Минпром Республики Коми, его должностных лиц или государственных гражданских служащих.

__________________________ _______________________ ______________________

         (дата)                    (подпись)                (ФИО*)

------------------------------

* указывается при наличии