Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Постановлению
администрации муниципального района
"Троицко-Печорский"
от 16 июня 2017 г. N 06/589
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В _______________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_________________________________________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
_________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из
_________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить _________________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
_________________________________________________________________________
_____,
договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно
прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200_ г. по
"__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов
в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
__________________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
------------------------------
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ________________ 200_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ________________ 200_ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.