Приложение N 13. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 13
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора в области
использования и охраны водных
объектов

                                    в ___________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                    от __________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                             контроля (надзора)

                                            юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

           осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" ______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

    12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

           осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

   органа государственного контроля (надзора) о проведении внеплановой

выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                  для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ____________ ___________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: