Приложение N 6. Акт проверки органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора в области
использования и охраны водных
объектов

Министерство промышленности, природных ресурсов, энергетики и транспорта

       Республики Коми (полное наименование органа регионального

                   государственного контроля (надзора))

                   ___________________________________

                   комитет по охране окружающей среды

     ________________________                     _______________________

     (место составления акта)                     (дата составления акта)

                        ________________________

                        (время составления акта)

                          АКТ N _____________

      проверки органом государственного надзора юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _______________________

     "__" ______________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _______________________

(заполняется  в  случае  проведения  проверок филиалов, представительств,

обособленных   структурных  подразделений   юридического  лица  или   при

осуществлении деятельности индивидуального  предпринимателя по нескольким

адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                       (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора))

     С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя) о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее - при наличии),  должности  экспертов  и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

об  аккредитации  и  наименование  органа   по   аккредитации,  выдавшего

свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (последнее   -   при   наличии),  должность

руководителя,   иного   должностного    лица   (должностных    лиц)   или

уполномоченного   представителя    юридического   лица,   уполномоченного

представителя     индивидуального     предпринимателя,    уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения  проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Установлено:

_________________________________________________________________________

(краткая      характеристика       юридического      лица/индивидуального

предпринимателя,    в  том  числе  видов  и  объектов  его  хозяйственной

деятельности,  связанных  с  природопользованием  и  являющихся предметом

проверки,  с  указанием  правоустанавливающих документов на осуществление

хозяйственной  деятельности,  а  также  лиц, ответственных за обеспечение

соблюдения    обязательных    требований    законодательства   в  области

природопользования  и  охраны  окружающей  среды;  сведения  о  состоянии

объектов    хозяйственной   деятельности,  в  том  числе  о  наличии  или

отсутствии  правоустанавливающих  и  прочих  документов,  устанавливающих

соблюдение  обязательных  требований законодательства, и иные сведения по

предмету проверки)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых органами государственного контроля (надзора)

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа

Подписи лиц, проводивших проверку:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

     С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (последнее  -   при   наличии),   должность

руководителя, иного  должностного  лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального  предпринимателя,  его уполномоченного

представителя)

"__" _____________ 20__ г.                             __________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)

Министерство промышленности, природных ресурсов, энергетики и транспорта

       Республики Коми (полное наименование органа регионального

                   государственного контроля (надзора))

                   ___________________________________

                   комитет по охране окружающей среды

     ________________________                     _______________________

     (место составления акта)                     (дата составления акта)

                        ________________________

                        (время составления акта)

                        АКТ ПРОВЕРКИ N _________

         органом государственного контроля (надзора) гражданина

В период ______________________ по адресу:  _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

на основании приказа ________________ от "__" "__________" 20__ г. N ____

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (внеплановая, документарная или выездная)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес

                проживания (регистрации), тел., e-mail,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),

  наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной или

                     иной деятельности гражданина)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

          (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)

"__" ____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.             _________________

     (дата, время)                                         (подпись)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

                  наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина) или

     уполномоченного представителя гражданина, присутствовавшего при

                  проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Установлено:

_________________________________________________________________________

(краткая информация  о  гражданине,  видах  и  объектах его хозяйственной

и(или) иной деятельности,  связанных  с  природопользованием и являющихся

предметом  проверки,  с  указанием  правоустанавливающих   документов  на

осуществление   хозяйственной   и(или)  иной   деятельности;  сведения  о

состоянии  объектов  хозяйственной  и(или)  иной  деятельности,  и   иные

сведения по предмету проверки)

Выявлены нарушения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений, а также лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено ___________________________________________________

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа

Подписи лиц, проводивших проверку:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина или

          уполномоченного представителя гражданина, присутствовавшего при

                         проведении мероприятий по проверке)

"__" _____________ 20__ г.                             __________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)