Приложение N 3. Протокол заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору граждан, проживающих на территории Республики Коми, для направления в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти других субъектов Российской Федерации, а также в медицинские организации частной системы здравоохранения для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Республики Коми

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 22.05.2017 N 5/178
(приложение N 3)

Форма

ПРОТОКОЛ
заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору граждан, проживающих на территории Республики Коми, для направления в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти других субъектов Российской Федерации, а также в медицинские организации частной системы здравоохранения для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Республики Коми

     Протокол заседания Комиссии от "___" _____________________ N _______

     Действующей  на  основании  приказа   Министерства   здравоохранения

Республики Коми от _____________________ N _______ "Об организации работы

по  направлению  граждан,  проживающих  на  территории Республики Коми, в

медицинские    организации,    подведомственные    федеральным    органам

исполнительной  власти,  исполнительным  органам  государственной  власти

других субъектов Российской  Федерации, а также в медицинские организации

частной  системы  здравоохранения для оказания  специализированной, в том

числе   высокотехнологичной,   медицинской   помощи  за  счет   бюджетных

ассигнований  республиканского  бюджета   Республики   Коми"

     Рассмотрена медицинская документация пациента(тки):

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

     Вид  медицинской  помощи  специализированный:  является/не  является

высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).

     Оказывается/не  оказывается  на территории Республики Коми (ненужное

вычеркнуть).

Диагноз: ________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

     Обоснование  направления  (отказа в направлении) с учетом заключения

главного внештатного специалиста ________________________________________

     Решение:    по    результатам    рассмотрения  комиссией  определено

наличие/отсутствие  оснований  для  направления в медицинские организации

для    оказания  специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,

медицинской   помощи  за  счет  бюджетных  ассигнований  республиканского

бюджета Республики Коми (ненужное вычеркнуть).

Наименование медицинской организации ____________________________________

     Состав комиссии:

     Председатель комиссии

     (Должность, Ф.И.О.)                    _____________________________

     Члены комиссии:                        _____________________________

     (Должность, Ф.И.О.)                    _____________________________