Приложение 1. Заявка на размещение заказа на поставку товара/оказание услуг

Приложение 1
к Порядку взаимодействия структурных
подразделений Министерства
здравоохранения Республики Коми,
медицинских организаций Республики Коми и
ГКУ РК "Центр обеспечения деятельности
Министерства здравоохранения Республики
Коми" при организации направления граждан,
проживающих на территории Республики
Коми, в медицинские организации,
подведомственные федеральным органам
исполнительной власти, исполнительным
органам государственной власти других
субъектов Российской Федерации, а также в
медицинские организации частной системы
здравоохранения для оказания
специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи
за счет бюджетных ассигнований
республиканского бюджета Республики Коми

Форма

ЗАЯВКА

на размещение заказа на поставку товара/оказание услуг __________________

                                           (наименование объекта закупки)

г. Сыктывкар                                "___" _____________ 20__ года

     Наименование объекта закупки: _____________________________________.

     Способ размещения заказа: _________________________________________.

                                (электронный аукцион/запрос котировок/

                                единственный поставщик/открытый конкурс)

     Наименование  и  описание  объекта  закупки  (техническое задание) и

обоснование  начальной (максимальной) цены контракта установлено по форме

согласно приложению к Заявке.

     Коды классификации расходов:

КВСР	КФСР	КЦСР	КВР	КОСГУ	Доп. ФК	Доп. ЭК	Доп. КР

Источник финансирования: _______________________________________________.

     Условия выполнения заказа:

     1. Заказчик: Министерство здравоохранения Республики Коми.

     2. Получатель: ____________________________________________________.

     3. Плательщик: ____________________________________________________.

     4. Место поставки (доставки) товара/оказания услуг: _______________.

     5. Сроки поставки (доставки) товара/оказания услуг: _______________.

     6. Сроки и условия оплаты: ________________________________________.

     7. Способ определения начальной (максимальной) цены контракта: ____.

     8. Цена контракта включает в себя расходы на: _____________________.

     9. Требования к гарантийному сроку поставляемого товара/услуги: ___.

     10.  Возможность заказчика увеличить количество поставляемого товара

/оказываемой услуги  при заключении  контракта в соответствии с частью 18

статьи    34   Федерального  закона  от  05  апреля  2013  года  N 44-ФЗ:

предусмотрено/не предусмотрено.

     11.  Требование  к  наличию лицензий, сертификатов и иных документов

на поставляемый товар/оказываемую услугу: ______________________________.

     12. Другие условия размещения заказа: _____________________________.

     13.    Для  участия  в  комиссии  по  размещению  заказа  предлагаем

следующих  представителей заказчика (если способ определения поставщика -

единственный поставщик, заполнение не требуется):

N п/п	ФИО	Должность	Информация о наличии повышения квалификации по Федеральному закону от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ

     Начальник отдела ___________/___________

Приложение
к заявке
на размещение заказа
на поставку товара/оказание услуг

Наименование
и описание объекта закупки (техническое задание) и обоснование начальной (максимальной) цены контракта

N п/п	Код по ОКПД2	Наименование товара/услуги	Характеристики товара/услуги	Ед. изм.	Кол-во	Коммерческие предложения, руб.			Коэффициент вариации, %	Цена за ед. (средняя), руб.	Сумма, руб.
						N ___ от ___	N ___ от ___	N ___ от ___
1
...
Начальная (максимальная) цена контракта:

Приложение: 3 коммерческих предложения.*

------------------------------

* На коммерческих предложениях должны присутствовать: порядковый номер и дата отправки, подпись и печать представителя организации, наименование товара/услуги, характеристики товара/услуги и цена предлагаемого к поставке товара/услуги.