Приложение. Форма N 096/у "История родов - РК"

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 24 мая 2017 г. N 5/187
(приложение)

Форма N 096/у
"История родов - РК"

PB1 ______ PB2 ______ СПИД ______

Код формы по ОКУД

PB3 ______ HBsAg ______ HCV ______

Код учреждения по ОПО

Министерство здравоохранения РФ

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма N 096/у Утверждена приказом МЗ РК от ________ 2016 г. N ____

наименование учреждения

ИСТОРИЯ РОДОВ N

Фамилия, и., о.

Возраст ( ) лет Дата рождения - __ ______________ ______

Национальность

Образование

Поступила (дата, час. мин.)

Группа крови ___________ Гемоглобин ______________

Выбыла "___" ______________ 20__ г.

Резус-принадлежность __________________________

Проведено койко-дней ____________

Титр антител ________________________________

Палата N ________________

Аллергические реакции ___________________________

Кем направлена _______________________

Флюорография ________________________________

Исслед. на гонорею ______________________________

Телефон:

Онкоцитология __________________________________

Гражданство:

Кал я/г _________________________________________

Прописка:

Семейное положение: брак зарегистрирован, брак не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Муж (родственник)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы

Посещала врача (акушерку) во время беременности:

Сколько раз Наименование консультации

Диагноз при поступлении ______________________________________________________________________

Диагноз клинический ___________________________________________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Осложнения в родах ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Название операций и пособий __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Подготовка к родам _____________________________________________________________________________

Осложнение после родов: ______________________________________________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).

Рост см. Вес кг Т

Течение родов

Которая беременность роды _______________

Схватки

Последняя менструация __________________

начались

Первое шевеление плода _________________

Воды отошли

D.SpD.CrD.Tr ____________

Качество и количество вод

Таз c.ext _______ c.diag ________ T.vera ______

Полное открытие

Окружность живота ___________ см

Начало потуг

Высота дна матки __________ см

Ребенок родился:

Положение плода, позиция и вид

Первый __________ дата _________ час. ________ мин.

Сердцебиение плода,

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

сердцебиение, число ударов _______

Предлежащая часть ________________

Пол _______ масса (вес) __________ рост __________

Где находится ___________________

Окружность головки ______ см. груди _________ см.

Родовая деятельность __________________

Второй __________ дата _________ час. ________ мин.

Предполагаемый вес

Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

плода _________________

Пол _______ масса (вес) __________ рост __________

Врач ___________________________

Окружность головки _________ см. груди __________ см.

Акушерка ________________________

Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена _________________ (чем).

Психопрофилакт. подготовка, медикам. обезболивание: чем

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ________________ баллов.

Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою применен прием _________________ через ___________ час. _______ мин.

эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов

Общая _______________ I пер. _________________

Детское место целое, под сомнением ________

II период _______________ III период _______________

Оболочки все, под сомнением

Приняла ребенка (акушерка, врач) _______________

Пуповина: длина ______ см, обвитие вокруг

_____________ особенности _______________

Послед осматривал ______________________________

Кровопотеря при родах _____________ мл.

Деж. врач

Акушерка ______________________________________

АНАМНЕЗ Общие заболевания _____________________

Течение и осложнения настоящей беременности

Менструация: с __________ лет ______________

Состояние при поступлении Данные наружного осмотра: ____________________________

Начало половой жизни с __________ лет

Гинекологические заболевания

Предыдущие беременности (дата родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)

Сердце

Пульс

АД на правой руке

левой

Органы дыхания

Органы пищеварения

Мочевая система

Моча при кипячении

Подпись

Сколько детей живых ____________ мертворожденных ____________ умерло ________________ Здоровье мужа

СНИЛС N

Медицинский полис N

Паспорт гражданина России серия

N

выдан

дата выдачи:

С режимом отделения ознакомлена Проинформирована по вопросам профилактики детского бытового травматизма, в том числе по использованию удерживающих средств для новорожденного в автомобиле

Персональные данные записаны правильно ________________________