Приложение N 11. Заявление (предложение, жалоба)

Приложение N 11
к настоящему административному регламенту
по осуществлению
муниципального контроля за
обеспечением сохранности
автомобильных дорог муниципального
района "Ижемский", утвержденному
Постановлением администрации
муниципального района "Ижемский"
от 29 июня 2017 г. N 537

                                             (по разделу 5 настоящего

                                        административного регламента)

Рекомендуемая форма обращения

В ___________________________________

  (наименование органа муниципального

            контроля)

_____________________________________

     (Ф.И.О. руководителя органа

      муниципального контроля)

_____________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина

       (в родительном падеже),

     наименование юридического лица)

Адрес: (места жительства гражданина,

местонахождение юридического лица):

_____________________________________

_____________________________________

контактный тел.: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
(предложение, жалоба)

Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

"__" ______ 20__ г. Подпись _______________

_________________________________________________________________________