Приложение 9. Акт проверки Администрацией муниципального образования МР "Троицко-Печорский" юридического и физического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 9
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
общего пользования местного значения

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                 ____ ___________________ ____.

место составления акта                        (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                          (время составления акта)

Акт проверки
Администрацией муниципального образования МР "Троицко-Печорский" юридического и физического лица, индивидуального предпринимателя

                               N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена: ______________________________________________ проверка в

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество,

             последнее - при наличии, индивидуального предпринимателя)

          Дата и время проведения проверки:

"__" "_____________" 20__ г. ____ час. ___ мин. ____ до ___ час. ___ мин.

Продолжительность 20__ г. ____ час. ____ мин.

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

          обособленных структурных подразделений юридического лица

    или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                     по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки

     ознакомлен(ы): _____________________________________________________

                        (заполняется при проведении выездной проверки

                                 и/или документарной проверки)

_________________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер   решения прокурора   (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                         прокуратуры)

_________________________________________________________________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, исполняющего функцию контроля,

  проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

  экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

       об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                  выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                   при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения требований, установленных (с указанием  положений

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о   начале

осуществления     отдельных   видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям  (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами   муниципального   контроля  внесена

(заполняется при проведении    выездной проверки   и/или    документарной

проверки):

________________________    _____________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

     Журнал  учета    проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля  отсутствует

(заполняется при проведении   выездной    проверке и/или    документарной

проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

      С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

        или уполномоченного представителя юридического лица,

          уполномоченного представителя индивидуального

                       предпринимателя)

___ ___________________ 20__.

_____________________________

    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом

проверки:                                ________________________________

                                           (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                              проводившего проверку)

                                      Руководителю администрации

                                      муниципального образования

                                      МР "Троицко-Печорский"

                                      ___________________________________

                                      (для юридических лиц - наименование

                                      ___________________________________

                                        организации, юридический адрес,

                                      ___________________________________

                                              контактные телефоны)

                                      ___________________________________

                                          (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                                  адрес проживания)

Жалоба

                   (Изложение по сути обращения)

"__" ______________ 20__ года                 ___________________________

                                                    (подпись)

_________________________________________________________________________