Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 20 июля 2017 года N 1179

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов для выплаты
компенсации гражданам, пострадавшим
от противоправных действий
финансовых компаний"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
в отдел по социальной работе управления экономики администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Прошу  включить  меня  в  списки  граждан,  имеющих  право  на  получение

компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным  фондом

по защите прав вкладчиков и акционеров.

                   О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

1.1. Дата рождения ______________________________________________________

1.2. Проживаю по адресу: ________________________________________________

_______________________________________ телефон: ________________________

1.3. Паспорт: серия ______ N _________ выдан "___" __________________ г.;

кем выдан: ______________________________________________________________

Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка:

7128/__________________ N _______________________________________________

1.4. Для лиц, получающих  компенсацию  за  умерших  супругов,  за  детей,

погибших  в  локальных  военных  конфликтах  на  территории  СССР  и   на

территориях  других  государств  (в  соответствии  со ст. 3  Федерального

закона от 12.01.1995 г. N 5-ФЗ  "О  ветеранах"),  а  также  в  результате

участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском  регионе  на  стороне

Федеральных  сил,  за  родителей-вкладчиков  инвалидов  детства,  указать

фамилию, имя и отчество наследователя.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Положением о компенсационных выплатах гражданам, которым

был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ

_________________________________________________________________________

                  Обязательства компаний (организаций):

2. Полное наименование компаний (организации)

_________________________________________________________________________

2.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат _______________ руб.

     Сумма остатка _______________ руб.

2.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Полное наименование компаний (организации)

_________________________________________________________________________

3.1. Сумма вклада _______________ руб.; Сумма выплат _______________ руб.

     Сумма остатка _______________ руб.

3.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего Заявления мне произведены  компенсационные

выплаты (вносятся сведения о всех произведенных компенсациях)

в сумме _______________ руб. ПП ................ Ведомость ..............

"___" ______________ 200_ г.             Подпись заявителя ______________

Дата принятия заявления       Кем принято Заявление        Подпись

"___" ______________ 200_ г. _______________________ ____________________

                                     (ФИО)