Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство  реконструкцию

(нужное подчеркнуть) от "___" ______________ 20__ г. N __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство   (реконструкция)    осуществляется    на    основании

______________________________ от "___" ___________________ г. N ________

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

от "___" ___________________ г. N __________

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта  внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                      проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________________ г. N ________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     - положительное заключение государственной  экспертизы  получено  за

N _________ от "___" ___________________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право    выполнения    строительно-монтажных    работ     закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ______ от "___" ___________________ г.

N ______ назначен _____________________________________________