Приложение N 3. Акт о проведении

Приложение N 3
к порядку, утвержденному
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Куломский"
от 28 июля 2017 г. N 1372

                               Акт N ______

                               о проведении

        _________________________________________________________

        (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

         с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

               органом муниципального земельного контроля)

с. Усть-Кулом Республики Коми                "___" ______________ 20__ г.

Начато: _____ ч. ____ мин.

Окончено: _____ ч. ____ мин.

_________________________________________________________________________

            (наименование должности должностного лица, органа,

             осуществляющего муниципальный земельный контроль)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество должностного лица)

в  соответствии  со  ст. 8.3  Федерального  закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

"О защите прав юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении   государственного   контроля   (надзора)    муниципального

контроля", на основании задания от "___" ______________ 20__ г., N _____,

выданного _______________________________________________________________

           (наименование должности должностного лица, выдавшего задание)

с участием ______________________________________________________________

                   (сведения об участниках мероприятия: Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                   должность и иные необходимые данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществил мероприятие по  контролю  без  взаимодействия  с  юридическими

лицами, индивидуальными предпринимателями, а именно: ____________________

_________________________________________________________________________

        (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

         с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

               органом муниципального земельного контроля)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                (вид муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

В ходе проведения мероприятия установлено следующее:

_________________________________________________________________________

  (описание хода проведения мероприятия, применения средств технических

       измерений, а также фиксации данных, полученных в результате

                         проведения мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о применении средств технических измерений и фиксации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  заявлениях   и   дополнениях   поступивших   от   участников

мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участники мероприятия с актом ознакомлены путем _________________________

                                            (указать способ ознакомления)

Подписи участников:

     __________________________ (__________________)

     __________________________ (__________________)

     __________________________ (__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего мероприятие ___________________