Приложение 1. Заявление на оказание социальной помощи

Приложение 1
к Порядку выделения средств
из резервного фонда администрации
МОГО "Инта" на оказание социальной
помощи гражданам, пострадавшим
от наводнения на территории МОГО "Инта"

                                                Администрация МОГО "Инта"

                                                _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                  (контактный телефон)

Заявление

     Прошу  выплатить  мне  социальную  помощь  из  средств  бюджета МОГО

"Инта"  в  связи  с тем, что я являюсь собственником (нанимателем) жилого

помещения  расположенного  по  адресу __________________________________,

пострадавшего  от наводнения на территории МОГО "Инта".

     Причитающуюся мне социальную помощь прошу перечислить на счет ______

________________________________________________________________________.

      (указать номер счета и организации, где данный счет открыт)

Настоящее заявление является согласием на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________ ________________________ "____" ________ 201_____ г.

 (Ф.И.О. заявителя)       (личная подпись)                (дата)