Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа "Вуктыл" Республики Коми от 8 августа 2017 г. N 08/722 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление в безвозмездное пользование земельных участков" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление в безвозмездное пользование земельных участков"
- Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков"
/--------------------\
|N запроса| |
\--------------------/ ----------------------------------------
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
|
|
ОГРНИП |
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактные данные |
|
|
|
Заявление
Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок,
расположенный по адресу: ________________________________________________
площадью: ____ кв. м с кадастровым номером: _______ для _________________
(вид деятельности, цель использования)
Дополнительная информация о земельном участке (при наличии): ____________
_________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
| ||
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
___________________ ______________________________
Дата Подпись/ФИО