Приложение N 4. Заявление на продление разрешения на строительство, реконструкцию (для юридического лица)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/-----------------------\

|N запроса  |           |

\-----------------------/      -----------------------------------------

                                    Орган, обрабатывающий запрос на

                                         предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу  продлить  разрешение  на  строительство реконструкцию (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ____

__________________________________ от "__" ___________ г. N _____________

       (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке

с    заинтересованными   организациями    и   органами    архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за

N ____________ от "__" ____________ г.

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

___________________________ за N ______ от "__" _________________ г.

(наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

     Производителем работ приказом __________ от "__" ________ г. N _____

назначен ________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "____" ______ г.

N ___ будет осуществляться ______________________________________________

                           (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________          _____________________________________

        Дата                                  Подпись/ФИО