Приложение N 1. Заявление для проверки соответствия инвестиционного объекта критериям, установленным в части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений"

Приложение N 1
к Порядку проверки соответствия
объектов социально-культурного и
коммунально-бытового назначения
критериям, установленным в
части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми
"О регулировании некоторых вопросов
в области земельных отношений"

                                                                    Форма

Бланк организации                            ____________________________

                                             наименование уполномоченного

                                                      органа руководителю

                                             ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
для проверки соответствия инвестиционного объекта критериям, установленным в части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений"

     Прошу провести проверку соответствия инвестиционного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование инвестиционного объекта)

критериям, установленным в части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений".

Планируется строительство (реконструкция), модернизация (далее - строительство) одного из следующих объектов (нужное отметить "V"):

Наименование объекта социально-культурного или коммунально-бытового назначения
Объект культуры
Объект физической культуры и спорта
Объект рекреационного назначения
Объект здравоохранения
Объект образования и воспитательной работы
Объект социальной защиты и социального обслуживания
Объект коммунального хозяйства
Объект бытового обслуживания населения

Размещение инвестиционного объекта предусмотрено одним или несколькими нормативными правовыми актами (нужное отметить "V"):

Документами территориального планирования Республики Коми
Документами территориального планирования муниципальных образований в Республике Коми
Государственными программами Российской Федерации
Государственными программами Республики Коми
Муниципальными программами

Организация-заявитель подтверждает, что объем внебюджетных средств, вкладываемых и (или) авансируемых организацией-заявителем в строительство, составляет не менее 50 процентов от общего объема средств, необходимых для создания инвестиционного объекта.

Сведения о земельном участке, необходимом для строительства инвестиционного объекта:

Наименование параметра	Характеристика
Кадастровый номер земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом (кадастровой выпиской)
Месторасположение земельного участка
Категория земель
Площадь
Кадастровая стоимость

Общая информация об организации-заявителе:

Полное наименование
Организационно-правовая форма организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный номер телефона)
Среднесписочная численность работников, человек

Количество рабочих мест,    планируемых    к   созданию    в   результате

строительства объекта ________________

Период строительства объекта с ____________ по __________________.

                                 месяц, год         месяц, год

Сведения об этапах строительства инвестиционного объекта:

Наименование этапа реализации (по бизнес-плану)	Плановые сроки реализации

Наличие заключений и государственных и независимых экспертиз по проекту (государственной экспертизы проектной документации, результатов инженерных изысканий, экологической экспертизы и т.д.)

Вид экспертизы	Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для строительства инвестиционного объекта:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб. м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

Структура инвестиционных затрат на строительство инвестиционного объекта

N п/п	Наименование затрат	1 год	2 год	...	Итого

Бюджетная эффективность инвестиционного объекта: ________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта
		... год	... год	... год	Всего
1.	Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации объекта, всего, в млн. руб.
1.1.	Налоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего, в том числе: (расписать по видам налогов)
1.2.	Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего, в том числе: (расписать по видам поступлений)
2.	Средства государственной поддержки, направляемые на реализацию инвестиционного проекта

Экономическая эффективность инвестиционного объекта:

чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	млн. руб.
внутренняя норма прибыли (IRR)	%
дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
индекс рентабельности (PI)	%

Организация-заявитель подтверждает, что на дату подачи заявления отсутствуют следующие обстоятельства (нужное отметить "V")

Прохождения заявителем процедуры реорганизации, ликвидации или введения в отношении заявителя процедуры банкротства
Наложения ареста или обращения взыскания на имущество заявителя
Наличия заявителя в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), предусмотренном Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном Федеральным законом "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц", а также в реестре недобросовестных застройщиков, ведение которого осуществляется в установленном порядке в соответствии с федеральным законодательством в части исполнения им обязательств, предусмотренного договорами или контрактами
Наличия задолженности по заработной плате

Организация-заявитель дает согласие на передачу настоящего заявления и приложенных к нему документов в органы исполнительной власти Республики Коми и органы местного самоуправления в Республике Коми для подготовки информации, необходимой для принятия заключения о соответствии (несоответствии) инвестиционного объекта критериям, установленным в части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений".

Приложение: (указать перечень документов, установленных подпунктами 1 - 6 пункта 3 Порядка проверки соответствия объектов социально-культурного или коммунально-бытового назначения критериям, установленным в части 1 статьи 4.3 Закона Республики Коми "О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений", с указанием количества листов и экземпляров).

Руководитель организации ________________  ______________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Дата принятия заявления