Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

Приложение N 1
к Порядку включения дворовых
территорий многоквартирных домов
в муниципальную программу
муниципального образования
городского округа "Инта"
"Формирование современной
городской среды на 2018 - 2022 годы"

Заявка
на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы"

Куда: администрация муниципального образования городского округа "Инта": 169840, Республика Коми, г. Инта, ул. Горького, 16.

Прошу Вас включить дворовую территорию многоквартирного дома, расположенного по адресу: г. Инта, ул. ____________________________, д. _________, в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" и выполнить следующие виды работ по благоустройству дворовой территории многоквартирного дома (Нужное подчеркнуть):

а) минимальный перечень работ (без софинансирования собственников помещений МКД): ремонт дворовых территорий; ремонт и устройство бордюров; обеспечение освещения дворовых территорий; установка скамеек, урн для мусора.

б) перечень дополнительных работ (с софинансированием собственников помещений МКД в размере не менее 5% от общей стоимости соответствующего вида работ): оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование мест дворовой территории для размещения личного автомобильного транспорта, озеленение территорий, иные виды работ по решению жителей многоквартирного дома.

К настоящей заявке прилагаются документы на _______ л.:

а) копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленного в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации, о выборе способа управления многоквартирным домом, о выборе совета многоквартирного дома на __________ листах;

б) копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленного в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации, о выборе совета многоквартирного дома на __________ листах;

в) копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленного в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации, об участии в отборе дворовых территорий многоквартирных домов на проведение работ по ремонту и благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов на листах;

г) акт обследования дворовой территории многоквартирного дома на _____ листах;

д) фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий многоквартирных домов на _____________ листах (при наличии);

е) копия кадастрового паспорта на листах (при наличии).

                                 Председатель совета МКД/председатель

                               ТСЖ (ЖСК)/уполномоченный представитель

                                        собственников помещений в МКД

                               ______________________________________

                                  (Ф.И.О. председателя/представителя/

                                      наименование юридического лица)

                               ______________________________________

                                   (адрес председателя/представителя)

                             Паспортные данные (для физического лица)

                               ______________________________________

                               ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица)

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                                                  (контактный телефон

                                          председателя/представителя)

                               ______________________________________

                               (подпись председателя/представителя)

                               ______________________________________

                                              (дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу муниципального образования городского округа "Инта" "Формирование современной городской среды на 2018 - 2022 годы" до моего письменного отзыва данного согласия.

_______________________ _____________________ ___________________________

   (личная подпись)         (расшифровка)            (дата)