Приложение

Приложение
Утверждено приказом ГУ ТФОМС
Республики Коми
от 6 июля 2017 г. N 358о

ГАРАНТ:

Настоящий Регламент вводится в действие с 1 июля 2017 г., применяя положения Регламента при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную с 1 июня 2017 г.

Регламент
проведения повторного медико-экономического контроля реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи, представляемых страховыми медицинскими организациями в ГУ ТФОМС Республики Коми

1. Общие положения

1.1. Назначение и цель документа

Настоящий регламент проведения повторного медико-экономического контроля (далее - Регламент), разработан во исполнение следующих законодательных и нормативных правовых актов:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

2. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

3. Регламент информационного взаимодействия за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми, утвержденный приказом ГУ ТФОМС Республики Коми.

Целью настоящего документа является формирование единых правил проведения медико-экономического контроля участниками обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1.2. Используемые понятия, сокращения и определения

Перечень сокращений, используемых в документе.

Таблица 1

N	Сокращение	Определение
1.	ЗКС	Защищенные каналы связи
2.	МО	Медицинская организация
3.	МП	Медицинская помощь
4.	МЭК	Медико-экономический контроль
5.	НСИ	Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы
6.	ОМС	Обязательное медицинское страхование
7.	Отдел ИТ	Отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми
8.	Отдел ПКО	Отдел правового и кадрового обеспечения ГУ ТФОМС Республики Коми
9.	ПМЭК	Повторный МЭК
10.	Регламент информационного взаимодействия РК	Действующая редакция Регламента информационного взаимодействия за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми
11.	СМО	Страховая медицинская организация
12.	ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

2. Перечень НСИ, используемый при проведении ПМЭК

Правила ведения НСИ соответствуют правилам, описанным в п. 2 Регламента информационного взаимодействия РК.

Все классификаторы, описанные в п. 2.3. Регламента информационного взаимодействия РК, используются для проверки значений соответствующих полей реестра значениям классификатора.

Дополнительный список НСИ представлен в таблице N 2 настоящего Регламента. Структура каждого файла НСИ представлена в Приложении N 1.

Таблица 2

N	Классификатор	Наименование	Источник обновления
1.	DicMek	Справочник ошибок ПМЭК	ГУ ТФОМС Республики Коми
2.	DicRelation	Справочник соответствий классификаторов	ГУ ТФОМС Республики Коми
3.	DicKsgGr	Справочник правил (группировок) по КСГ	ГУ ТФОМС Республики Коми
4.	DicDVozr	Справочник соответствий исследований по диспансеризациям и медицинским осмотрам возрастным группам	ГУ ТФОМС Республики Коми

3. Информационное взаимодействие при проведении ПМЭК

Процесс информационного взаимодействия при проведении ПМЭК осуществляется в соответствии с общими требованиями Регламента информационного взаимодействия РК.

Перечень критериев ПМЭК и кодов ошибок соответствует перечню критериев ПМЭК справочника DicMek.

ПМЭК проводится в автоматическом режиме.

Процесс взаимодействия осуществляется по следующей схеме:

1. СМО до 15 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС по ЗКС сводный пакет реестров счетов в соответствии с правилами, описанными в п. 4.7 Регламента информационного взаимодействия РК.

2. Отдел ИТ в течение 5-ти рабочих дней с момента получения сводного пакета реестра счетов от СМО проводит ПМЭК.

3. ПМЭК подлежат все записи сводного пакета реестра счетов, полученного от СМО, за исключением записей в реестрах счетов, помеченных СМО как "Случай отобран на экспертизу" и записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, выявленных СМО, а также обжалованные МО заключения СМО по представленным на оплату реестрам счетов путём направления претензии в ТФОМС.

4. Выявленные в реестрах счетов нарушения указываются в Акте ПМЭК по каждой записи реестра, с отражением сведений о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи и сумме средств, необоснованно направленных СМО на оплату медицинской помощи, оказанной в МО.

5. Отдел ИТ формирует Акт ПМЭК по форме согласно Приложению N 2 на бумажном носителе в двух экземплярах.

6. Экземпляры Акта ПМЭК подписывает руководитель ГУ ТФОМС Республики Коми (лицо, его замещающее).

7. Акт ПМЭК, содержащий сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, является основанием для предъявления санкций к СМО.

8. В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи отдел ИТ направляет экземпляр акта ПМЭК заказным письмом или курьером в адрес СМО. Второй экземпляр акта ПМЭК остается в отделе ИТ.

9. В случае выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи отдел ИТ передает один экземпляр акта ПМЭК в отдел ПКО. Второй экземпляр остается в отделе ИТ с отметкой руководителя ПКО (лица, его замещающего) о дате получения акта ПМЭК.

10. При поступлении возражений СМО на Акт ПМЭК, полученных в соответствии с п. 11.3 настоящего Регламента, Отдел ИТ рассматривает их, результаты оформляет пояснительной запиской, которую передает в отдел ПКО для дальнейшей работы.

11. Отдел ПКО:

11.1. на основании Акта ПМЭК направляет в СМО уведомление по результатам ПМЭК с оригиналом Акта ПМЭК в течение 5 рабочих дней со дня получения Акта ПМЭК от отдела ИТ.

11.2. при отсутствии возражений СМО на Акт ПМЭК, в случае не перечисления средств в доход бюджета ТФОМС в установленный в уведомлении срок направляет в СМО претензию по результатам ПМЭК.

11.3. при поступлении возражений СМО на Акт ПМЭК передает их на рассмотрение в отдел ИТ. На основании пояснительной записки отдела ИТ направляет в СМО претензию по результатам ПМЭК.

11.4. Передает копию претензии, которая была направлена в СМО, в отдел бухгалтерского учета и отчетности в течение 2 рабочих дней с даты направления претензии в СМО.

11.5. Осуществляет контроль за исполнением претензий.

11.6. В случае неисполнения СМО требований, содержащихся в претензии, готовит документы для направления в Арбитражный суд Республики Коми.

12. Отдел бухгалтерского учета и отчетности направляет в Отдел ПКО копии платежных поручений о зачислении средств в доход бюджета ТФОМС от СМО в течение 3 рабочих дней с даты поступления денежных средств.

13. Для проведения ПМЭК по претензии МО отдел организации ККМП, ЗПЗГ и мониторинга в сфере ОМС ТФОМС направляет в отдел ИТ служебную записку о проведении ПМЭК.

14. ПМЭК передаётся в отдел организации ККМП, ЗПЗГ и мониторинга в сфере ОМС ТФОМС в электронном формате согласно Приложению N 2 служебной запиской.

Приложение 1

Форматы и структура НСИ

DicMek - Справочник ошибок ПМЭК

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	О	S	Заголовок файла
	zap	ОМ	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	О	Т(10)	Краткое наименование	DMek
	version	О	Т(5)	Версия структуры файла	Текущая версия 2.0
	date	О	D	Дата создания файла
Записи
zap	CODE	О	Т(10)	Код ошибки
	ERROR_230	О	N(3)	Код ошибки 230 приказ	Классификатор F14.Kod
	NAME	О	Т	Наименование
	TABS	У	Т	Таблицы	Заполняются через ","
	COMMENT	У	Т	Комментарий
	DATEBEG	О	D	Дата начала действия проверки
	DATEEND	О	D	Дата окончания действия проверки

DicRelation - Справочник соответствий различных классификаторов

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	О	S	Заголовок файла
	zap	ОМ	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	О	Т(10)	Краткое наименование	DRelation
	version	О	Т(5)	Версия структуры файла	Текущая версия 2.0
	date	О	D	Дата создания файла
Записи
zap	ID	О	N(4)	Номер записи
	DICNAME1	О	T(10)	Наименование справочника 1
	DICNAME2	О	T(10)	Наименование справочника 2
	DICVAL1	О	Т(10)	Значение идентификатора справочника 1
	DICVAL2	О	Т(10)	Значение идентификатора справочника 2
	DATEBEG	О	D	Дата начала действия проверки
	DATEEND	У	D	Дата окончания действия проверки

DicKsgGr - Справочник правил (группировок) по КСГ

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	О	S	Заголовок файла
	zap	ОМ	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	О	Т(10)	Краткое наименование	DKsgGr
	version	О	Т(5)	Версия структуры файла	Текущая версия структуры 2.0
	date	О	D	Дата создания файла
Записи
zap	ID	О	N(4)	Номер записи
	VERS_KSG	О	Т(4)	Версия модели КСГ
	KSG	О	N(7,2)	Код КСГ	Классификатор DicKsg.
	DS	У	Т(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор М001
	DS1	У	Т(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор М001
	DS2	У	Т(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор М001
	NMU	У	Т(15)	Код медицинской услуги	Классификатор V001
	AGE	У	N(2)	Возрастная категория пациента	1 - до 28 дней, 2 - до 90 дней, 3 - до 1 года, 4 - до 18 лет, 5 - свыше 18 лет
	W	У	N(1)	Пол пациента	1 - мужской, 2 женский
	LONG	У	N(1)	Длительность пребывания, дней	1 - пребывание до 3 дней включительно
	MED	У	N(2)	Применение дорогостоящих медикаментов	1 - "Прогликем" (Диазоксид)
	DATEBEG	О	D	Дата начала действия записи
	DATEEND	У	D	Дата окончания действия записи

DicDVozr - Справочник соответствий исследований по диспансеризациям и медицинским осмотрам возрастным группам

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	О	S	Заголовок файла
	zap	ОМ	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	О	Т(10)	Краткое наименование	Dvoz
	version	О	Т(5)	Версия структуры файла
	date	О	D	Дата создания файла
Записи
zap	DISPT	О	Т(3)	Тип диспансеризации	Классификатор V016
	GR	OM	S
Возрастные группы
GR	VOZ_GR	У	N(2,2)	Возрастная группа
	DISP_KAT	У	N(3)	Категория пациента	Классификатор DispKat
	DATEBEG	О	D	Дата начала действия группировки
	DATEEND	У	D	Дата окончания действия группировки
	ISSL	ОМ	S	Исследования
Исследования
ISSL	CODE	О	N(4)	Код исследования	Классификатор Displssl
	W	У	N(1)	Пол	1 - мужской, 2 - женский
	REQUIRED	О	N(1)	Обязательность исследования	1 - обязательный, 0 - при определенных условиях может отсутствовать
	AGE_MIN	У	N(2,2)	Возрастная группа (минимальный возраст группы)
	AGE_MAX	У	N(2,2)	Возрастная группа (максимальный возраст группы)

Приложение 2

Акт повторного медико-экономического контроля

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления:

Наименование страховой медицинской организации:

Период, за который предоставлен реестр счетов:

По актам МЭК СМО из представленного пакета СМО:

Содержательная часть:

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи:

- количество случаев, оплаченных СМО -

- стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО -

Результаты автоматического повторного медико-экономического контроля:

- число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи -

- стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО и содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи -

- сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи -

Заверительная часть:

Исполнитель     ____________ подпись _______________ расшифровка подписи

Директор ГУ ТФОМС

Республики Коми ____________ подпись _______________ расшифровка подписи

М.П.

Дата _______________

Табличная форма* акта N ______ от __________________
повторного медико-экономического контроля за медицинскую помощь

     __________________________________________________________

                         (наименование)

1. Сведения о выявленных дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи с разбивкой по условиям оказания медицинской помощи:

Условия оказания медицинской помощи	Стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО	Число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи	Стоимость медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
Стационарно
В дневном стационаре
Амбулаторно
Вне медицинской организации
Итого:

2. Перечень позиций, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи в реестре счетов с разбивкой по медицинским организациям:

Наименование МО: ____________________________________________________

Имя файла	Номер акта МЭК СМО (NACT)	Дата акта МЭК СМО (DACT)	N записи в реестре (N_ZAP)	N услуги в реестре (IDSERV)	Код дефекта/нарушения (230 приказ)	Расшифровка кода дефекта/нарушения (230 приказ)	Код дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (CODE)	Расшифровка кода дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (NAME)	Стоимость медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи	Комментарии
Итого оказано медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи на сумму

Исполнитель     ____________ подпись _______________ расшифровка подписи

Директор ГУ ТФОМС

Республики Коми ____________ подпись _______________ расшифровка подписи

М.П.

Дата _______________

* - формируется при наличии в реестре счетов позиций, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи