Приложение N 11. Обращение заинтересованного лица с жалобой в письменной форме или в форме электронного документа к руководителю органа муниципального контроля

Приложение N 11
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного
значения муниципального района
"Корткеросский"

(по разделу 5 настоящего административного регламента)

Рекомендуемая форма
Обращения

                                В ___________________________________

                                  (наименование органа муниципального

                                                            контроля)

                                _____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя органа

                                             муниципального контроля)

                                _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина

                                              (в родительном падеже),

                                      наименование юридического лица)

                                 Адрес: (места жительства гражданина,

                                  местонахождение юридического лица):

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                контактный тел.: ____________________

Заявление
(предложение, жалоба)

     Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

"__" ______ 20__ г.                           Подпись _______________

_________________________________________________________________________