Приложение 3. Акт оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

Приложение 3
к Порядку проведения органами местного
самоуправления в Республике Коми
инвентаризации дворовых территорий,
общественных территорий,
уровня благоустройства индивидуальных
жилых домов и земельных участков,
предоставленных для их размещения

АКТ
оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

                ___________________________________

                 (наименование населенного пункта)

"____" ____________ 20__ г.                       N __________

1. Общая информация

Наименование объекта
Адрес места нахождения (адресная привязка)
Кадастровый паспорт	(Реквизиты, необходимая информация, схемы, границы (при наличии))
Информация о собственнике
Площадь земельного участка (кв. м)

2. Ситуационная схема расположения объекта

3. Оценка элементов благоустройства

N п/п	Наименование элемента благоустройства, в отношении которых установлены требования правил благоустройства	Установленные требования в отношении соответствующего элемента благоустройства	Фактическое состояние элементов благоустройства	Соответствие правилам благоустройства (да/нет)
1	2	3	4	5

4. Фотографии текущего состояния элементов благоустройства

5. Заключение о необходимости приведения элементов благоустройства в соответствие требованиям правил благоустройства

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Члены инвентаризационной Комиссии:

________________________________   _______________________

        (ФИО, должность)                  (подпись)

________________________________   _______________________

        (ФИО, должность)                  (подпись)

________________________________   _______________________

        (ФИО, должность)                  (подпись)

Собственник (пользователь) индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения:

________________________________   _______________________

        (ФИО, должность)                  (подпись)