Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего переводки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, по маршрутам, проходящим
по автомобильным дорогам местного
значения в границах
муниципального образования"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места

жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N ________________

поступило в ____________________________

дата ________________ N ________________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с		по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый		да	нет
Наименование **				Габариты	Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(фамилия)

-----------------------------

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).