Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов
и гастрольных мероприятий театров
и филармоний, киносеансов,
анонсы данных мероприятий"

/---------------------\

|N запроса |          |         Муниципальное учреждение культуры

|          |          |     "Сысольская централизованная клубная система"

\---------------------/      --------------------------------------------

                                   Орган, обрабатывающий запрос на

                                        предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить анонс киносеансов в кинотеатре "Мир" с. Визинга на сентябрь 2017 года для просмотра организованной группой детей в возрасте 9-10 лет в дневное время (примерно с 14.00 до 17.00).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________   __________________________

       Дата                    Подпись/ФИО