Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием детей в муниципальное
автономное учреждение дополнительного
образования "Детская школа
искусств" с. Визинга"

/-----------------\

|N запроса|       |                      Директору

|         |       |        муниципального автономного учреждения

|         |       |      дополнительного образования "Детская школа

|         |       |                 искусств" с. Визинга

\-----------------/  ----------------------------------------------------

                       Орган, обрабатывающий запрос на предоставление

                                           услуги

Заявление

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     Прошу  принять  в  число  обучающихся   муниципального   автономного

учреждения   дополнительного   образования   "Детская   школа   искусств"

с. Визинга моего сына (дочь) ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя отчество)

____________________________; _________________________________; _______.

(число, месяц, год рождения)  (класс общеобразовательной школы)  (смена)

по  дополнительной  общеразвивающей  программе  в  области  искусств  или

дополнительной   предпрофессиональной  общеобразовательной   программе  в

области искусств ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________     _______________________

      Дата                  Подпись/ФИО