Приложение 1. Представление на присвоение спортивной судейской категории

Приложение 1
к Порядку регулирования отношений,
возникающих в процессе реализации
на территории муниципального
образования городского округа "Усинск"
полномочий по присвоению (подтверждению),
лишению, восстановлению квалификационных
категорий спортивных судей:
"спортивный судья третьей категории",
"спортивный судья второй категории"

Представление
на присвоение спортивной судейской категории

Представление	Спортивная судейская категория		Фото 3 x 4 см (2 шт.)		Основные показатели (нормативы)			Дата поступления
					дата проведения соревнований (число, месяц, год)	наименование соревнований (дисциплина, вес)	ранг соревнований	спортивная судейская должность и оценка судейства
Вид спорта
Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения	число	месяц, год
Субъект Российской Федерации		Город, поселок, село (место жительства)
Принадлежность к спортивной организации
Образование
Место работы (учебы), должность
Домашний адрес
Предыдущая спортивная судейская категория	Дата присвоения	Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/ прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)
		1.
Стаж деятельности спортивного судьи		2.
		3.

Организация, представляющая к присвоению ___________________________________ МП Должность _________________________ ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: протокол N _______________ от "__" ________ 20__ года Руководитель федерации __________________________ _________ ________________ (подпись) (расшифровка подписи) Ответственный исполнитель __________________________ _________ ________________ (подпись) (расшифровка подписи)