Приложение 1. Заявление на обеспечение питанием детей с ограниченными возможностями здоровья, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях, расположенных на территории МОГО "Инта"

Приложение 1
к Порядку обеспечения
питанием детей с ограниченными
возможностями здоровья,
обучающихся в муниципальных
общеобразовательных организациях,
расположенных на территории
МОГО "Инта"

                                 Директору ______________________________

                                        (наименование общеобразовательной

                                                     организации)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя (родителя, законного

                                                 представителя учащегося)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ___________________,

Заявление

     Прошу обеспечить питанием моего ребенка ____________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)

учащегося _____ класса в дни посещения общеобразовательной организации. С

порядком предоставления бесплатного питания ознакомлен. В течение 10 дней

со дня изменения статуса ребенка и наступления    других   обстоятельств,

влияющих на предоставление  бесплатного питания,   обязуюсь   сообщить  в

муниципальную          общеобразовательную    организацию.  Несу   полную

ответственность за подлинность и достоверность представленных сведений.

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  представленных  персональных

данных несовершеннолетнего ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)

и разрешаю сбор, систематизацию, накопление,  хранение,    использование,

обновление, изменение, передачу,  блокирование,   уничтожение   указанных

сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых  в

целях оказания мер социальной поддержки.

     Опись прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20___           ____________  /_______________________/

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)