Приложение. Опросный лист для поименного опроса граждан

Приложение
к Порядку назначения
и проведения опроса граждан
на территории муниципального
образования муниципального
района "Прилузский"

                       Опросный лист

               для поименного опроса граждан

      __________________________________________________

                инициатор проведения опроса

      __________________________________________________

               наименование населенного пункта

      __________________________________________________

                место, адрес проведения опроса

      __________________________________________________

                дата проведения опроса

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Года (дата) рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата	Подпись	Текст вопроса
						За (ставится любой знак)	Против (ставится любой знак)
1

                                                               Лист N ___

Член комиссии по проведению

опроса граждан                ___________ _____________ _________________

                               (подпись)     (Ф.И.О.)   (дата заполнения

                                                         опросного листа)