Приложение N 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2

                                         Директору МАУ "Сосногорск Медиа"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                        _________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

                                         (адрес проживания;

                                                         местонахождения)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: ________________________________________

4. Контактные телефоны: _______________________________________

5. ИНН: _______________________________________________________

6. ОГРН: ______________________________________________________

7. ОГРНИП: ____________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: __________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): _________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления   результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________ серия __________ N __________

Дата выдачи _____________ Выдан _______________________________

_______________________________________________________________

контактный телефон: ___________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ    направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением"):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

         (дата)                       (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)