Приложение 4. Акт оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

Приложение 4

АКТ N _____ и дата
оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения, на соответствие требованиям правил благоустройства

                _________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

Наименование объекта:

Общие сведения

1. Адрес объекта:

2. Составитель паспорта: (наименование инвентаризационной комиссия муниципального образования, ФИО секретаря Комиссии)

3. Кадастровый паспорт (межевания)* (реквизиты, необходимая информация схемы, границы):

4. Информация о собственнике:

5. Площадь земельного участка (в м2):

1. Схема расположения объекта

Условные обозначения:

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

1. Оценка элементов благоустройства

N п/п	Наименование элементов благоустройства, в отношении которых установлены Правила благоустройства	Установленные требования в отношении соответствующего элемента благоустройства	Фактическое состояние элементов благоустройства	Соответствие Правилам благоустройства (да/нет)

3. Фотографии текущего состояния элементов благоустройства

4. Заключение о необходимости приведения элементов благоустройства в соответствие с требованиями Правил благоустройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены инвентаризационной Комиссии:

________________________________________________ ________________________

                (ФИО, должность)                         (подпись)

________________________________________________ ________________________

                (ФИО, должность)                         (подпись)

________________________________________________ ________________________

                (ФИО, должность)                         (подпись)

________________________________________________ ________________________

                (ФИО, должность)                         (подпись)

Собственник (пользователь) индивидуального жилого дома и земельного участка, предоставленного для его размещения:

________________________________________________ ________________________

(ФИО) (подпись)