Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Правилам,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 23 января 2015 г. N 61
В Министерство здравоохранения Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Марий Эл на
обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, номер и
_________________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ____________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
_________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
_________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента ________/____________
Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ____________________________
____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
_________________________________________ (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
_________________________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
____________________ ___________________________
____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.