Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП

Приложение N 1
к Правилам,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 23 января 2015 г. N 61

                                Направление

                    на госпитализацию для оказания ВМП

_________________________________________________________________________

            (наименование направляющей медицинской организации)

1. Фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, домашний адрес;

2. Номер страхового полиса и название страховой организации (при наличии);

3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

4. Код основного диагноза по МКБ-Х;

5. Профиль, наименование вида ВМП, показанной пациенту;

6. Наименование медицинской организации, куда направляется пациент для оказания ВМП;

7. Фамилия, имя отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);

8. Группа инвалидности;

9. Право больного на бесплатный проезд.

Личная подпись, печать лечащего врача

Личная подпись руководителя медицинской организации (уполномоченного)

Печать медицинской организации