Приложение. Заявления медицинского работника об осуществлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку принятия решения
о предоставлении или об отказе
в предоставлении единовременных
компенсационных выплат
медицинским работникам,
прибывшим на работу в сельский
населенный пункт либо поселок
городского типа или переехавшим
на работу в сельский населенный пункт
либо поселок городского типа
из другого населенного пункта,
и заключения договоров на
осуществление в 2016 году указанных
единовременных компенсационных выплат

                                  ФОРМА

             заявления медицинского работника об осуществлении

                   единовременной компенсационной выплаты

                          Министру здравоохранения Республики Марий Эл

                          от ____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

                          _______________________________________________

                                          (дата рождения)

                          работающего(ей) в должности ___________________

                          _______________________________________________

                               (наименование занимаемой должности в

                             соответствии с записью е трудовой книжке)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            (полное наименование медицинской организации

                              Республики Марий Эл, находящейся в ведении

                               Министерства здравоохранения Республики

                           Марий Эл (либо его структурного подразделения)

                                     в соответствии с Уставом)

                               Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного    миллиона    рублей    при    условии  заключения  Министерством

здравоохранения  Республики  Марий  Эл  со  мной  в установленном порядке

соответствующего договора.

     С  условиями  договора  на осуществление в 2015 году  единовременной

компенсационной    выплаты    по    форме,   утвержденной  постановлением

Правительства    Республики   Марий  Эл  от  10  марта  2016 г.  N 89  "О

единовременных    компенсационных    выплатах  в  2016  году  медицинским

работникам,  прибывшим на работу в сельский населенный пункт либо поселок

городского  типа  или  переехавшим на работу  в сельский населенный пункт

либо  поселок  городского  типа  из другого населенного пункта", согласен

(согласна).

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

                                 Согласие

         на обработку персональных данных медицинского работника

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при      подаче     заявления     об     осуществлении     единовременной

компенсационной    выплаты    медицинскому    работнику,    установленной

Федеральным  законом  от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском

страховании  в  Российской  Федерации",  в  Министерство  здравоохранения

Республики  Марий  Эл, находящееся по адресу: 424033, г. Йошкар-Ола, наб.

Брюгге,  д. 3  (далее  -  Министерство),  своей волей и в своих интересах

выражаю  согласие на обработку моих персональных данных Министерством для

формирования    заявки  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского

страхования  в  целях  предоставления  мне единовременной компенсационной

выплаты,  включая  выполнение  действий по сбору, записи, систематизации,

накоплению,  хранению,  уточнению (обновлению, изменению), использованию,

передачи  (распространению,  предоставлению,  доступа) и уничтожению моих

персональных данных, входящих в следующий перечень сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные:

     - документа, удостоверяющего личность гражданина;

     - документа об образовании и (или) квалификации;

     - документа о послевузовском профессиональном образовании;

     - диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

     - сертификата специалиста;

     -  трудового  договора, заключенного мною с медицинской организацией

Республики  Марий  Эл, находящейся в ведении Министерства здравоохранения

Республики Марий Эл;

     - трудовой книжки;

     -  документа,  подтверждающего  наличие  у  меня  счета  в кредитной

организации.

     3.    Номера  телефонов  (рабочего,  домашнего,  мобильного),  адрес

электронной почты.

     4.  Иные  сведения, специально предоставленные мной для формирования

заявки  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и

осуществления  единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение

действий    по   сбору,  записи,  систематизации,  накоплению,  хранению,

уточнению       (обновлению,    изменению),    использованию,    передачи

(распространению,    предоставлению,    доступа)    и   уничтожению  моих

персональных данных.

     Вышеприведенное  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

представлено  с  учетом  п. 2  ст. 6  и п. 2 ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", в соответствии с которыми

обработка  персональных  данных,  осуществляемая  на  основе федерального

закона  либо  для  исполнения  трудового  договора,  стороной в котором я

являюсь,  может  осуществляться  Министерством  без моего дополнительного

согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия  заключенного  со мной Министерством договора на осуществление в

2016  году  единовременной  компенсационной выплаты и может быть отозвано

мною    в   любое  время  на  основании  моего  письменного  заявления  в

Министерство.

                                           "___" ________________ 2016 г.

___________________ _____________________________________________________

  (личная подпись)       (фамилия, имя, отчество прописью полностью)