Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 13 февраля 2017 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Марий Эл от 13 февраля 2017 г. N 194

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609

С изменениями и дополнениями от:

13 февраля 2017 г.

Форма

                                         Министерство образования

                                        и науки Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной  государственный   регистрационный   номер   юридического   лица

(ОГРН), государственный регистрационный  номер  записи  о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата*

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

              адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю  о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности

"__"  ________  20__  г., осуществляемой ранее в соответствии с лицензией

(временной  лицензией)  на  осуществление образовательной деятельности от

"__" ______ 20__ г. N __ серия __, номер бланка _________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

или  приложением  (приложениями)   N  __   к  лицензии  на  осуществление

образовательной  деятельности  от  "___"  _____________________  20___ г.

N _____________ серия ___________, номер бланка ________________________,

(указываются реквизиты приложения(ий) к лицензии (временной лицензии) на

             осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

(при наличии)

Прошу    направить     информацию   о   прекращении   действия   лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление образовательной деятельности или

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет  _________________________________________________________________

Дата заполнения         "___" _____________________ 20___ г.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя и (в

     лицензиата  или           лицензиата          случае, если имеется)

  иного лица, имеющего  или иного лица, имеющего   отчество руководителя

  право действовать от    право действовать от           лицензиата

    имени лицензиата)        имени лицензиата)         или иного лица,

                                                        имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                         лицензиата)

  М.П. (при наличии)

------------------------------

* Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.