Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 13 февраля 2017 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Марий Эл от 13 февраля 2017 г. N 194

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609

С изменениями и дополнениями от:

13 февраля 2017 г.

Форма

                                         Министерство образования

                                        и науки Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

           на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    выдать    дубликат    лицензии    (временной  лицензии)  на

осуществление  образовательной  деятельности  от  __  __________  20__ г.

N _________ серия __________, номер бланка ______________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                    образовательной деятельности)

и  (или)  приложения(ий)   N  _______  к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной  деятельности от  __  ___________  20__  г.

N _______ серия _________, номер бланка _________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                    образовательной деятельности)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

             в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

Основной  государственный   регистрационный   номер   юридического   лица

(ОГРН), государственный регистрационный  номер  записи  о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

             органе, реквизиты свидетельства о постановке

                    на налоговый учет лицензиата)

В связи с _______________________________________________________________

          (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности

             (временной лицензии) и (или) приложения (приложений) к ней,

          порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и

                 (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

(при наличии)

Реквизиты  документа,   подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины  за предоставление  дубликата  лицензии  (временной  лицензии) на

осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

Прошу    направить    дубликат    лицензии   (временной   лицензии)    на

осуществление  образовательной деятельности и (или) приложения(ий)  к ней

в форме электронного документа:

     да/нет   ___________________________________________________________

Приложение*: (см. ссылку)

Дата заполнения         "___" _____________________ 20___ г.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя и (в

     лицензиата  или           лицензиата          случае, если имеется)

  иного лица, имеющего  или иного лица, имеющего   отчество руководителя

  право действовать от    право действовать от           лицензиата

    имени лицензиата)        имени лицензиата)         или иного лица,

                                                        имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П. (при наличии)

* В случае порчи прилагаются оригинал лицензии (временной лицензии) или приложения(ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности