Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609

Форма

                                         Министерство образования

                                        и науки Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении сведений из реестра лицензий

          на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  сведения  о  лицензии  (временной  лицензии) на

осуществление    образовательной   деятельности,  выданной  Министерством

образования и науки Республики Марий Эл

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

            в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "__" _____________ 20__ г. N ____ серия _____, номер бланка _________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                   образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N ____________ к ней.

Номер телефона (факса) физического лица/руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты физического лица/руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

Прошу  направить  сведения   из   реестра   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет

_________________________________________________________________________

Дата заполнения         "___" _____________________ 20___ г.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

юридического лица или         юридического            (при наличии)

  иного лица, имеющего  или иного лица, имеющего      руководителя

  право действовать от    право действовать от      юридического лица

    имени юридического   имени юридического лица/     или иного лица,

          лица)              физического лица)       имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                    юридического лица/

                                                     физического лица)