Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 13 февраля 2017 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Марий Эл от 13 февраля 2017 г. N 194

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609

С изменениями и дополнениями от:

13 февраля 2017 г.

Форма

                                         Министерство образования

                                        и науки Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                     наименование лицензирующего органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (нужное отметить):

/----\заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

|    |на осуществление образовательной деятельности от "___" ____________

\----/20____ г. N _____________ серия номер бланка ______________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N _______ к ней, выданной (выданного, выданных)

Министерством образования и науки Республики Марий Эл

/----\заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N ___

|    |к лицензии (временной лицензии)  на  осуществление  образовательной

\----/деятельности от "___" _______________ 20__ г. , N _____ серия ____,

номер бланка ____________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                     образовательной деятельности)

выданного   (выданных)  Министерством  образования  и  науки   Республики

Марий Эл

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

(при наличии)

Прошу  направить   заверенную   (заверенные)   копию   (копии)   лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности и

(или)  приложения  (приложений)  к  ней  в  форме электронного документа:

да/нет

Дата заполнения         "___" _____________________ 20___ г.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя и (в

     лицензиата  или           лицензиата          случае, если имеется)

  иного лица, имеющего  или иного лица, имеющего   отчество руководителя

  право действовать от    право действовать от           лицензиата

    имени лицензиата)        имени лицензиата)         или иного лица,

                                                        имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                         лицензиата)

  М.П. (при наличии)