Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 февраля 2017 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Марий Эл от 13 февраля 2017 г. N 194

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу Министерства образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609
(в редакции приказа Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 13 февраля 2017 г. N 194)

С изменениями и дополнениями от:

13 февраля 2017 г.

Форма

                                            Министерство образования

                                           и науки Республики Марий Эл

                                       наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности***

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной деятельности от __ ________ 20__ г. N _____ серия ______,

номер бланка ____________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                     образовательной деятельности)

и (или) приложение (приложения) N ___________ к лицензии на осуществление

образовательной     деятельности     от "_____" _______________ 20____ г.

 N ___ серия ____, номер бланка _________________________________________

                                    (указываются реквизиты лицензии

                                  (временной лицензии) на осуществление

                                      образовательной деятельности)

выданную (выданное(ые) ________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи  с  (указывается   в   зависимости   от   причин   переоформления

лицензии   (временной   лицензии)   на   осуществление    образовательной

деятельности):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

к) изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                               лицензиатов)

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

     деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                     лицензиату (лицензиатам))

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)

       лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

     реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

  деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

      осуществления образовательной деятельности по дополнительным

             профессиональным программам, основным программам

                     профессионального обучения)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность*

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по    которому   (которым)   лицензиатом    прекращена    образовательная

деятельность*

_________________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные   документа,  подтверждающего   факт   внесения  записи  в  Единый

государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

  лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

      государственную регистрацию (в случае внесения изменений

         в учредительный документ указываются реквизиты всех

     соответствующих листов записи Единого государственного реестра

       юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке  лицензиата  на  учет  в  налоговом  органе

_________________________________________________________________________

      (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата

         в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                     на налоговый учет лицензиата)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды, направленности программ		Наименования программ
1	2		3
1.
1. Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
1. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
N п/п	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
N п/п	Наименования программ
1	2
1.

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________

                                          (при наличии)

Полное  и  (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата**

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

           профессиональным программам, основным программам

                     профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе  по

месту нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата

    в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

                         на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды, направленности программ		Наименования программ
1	2		3
1.
1. Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
2. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
N п/п	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
N п/п	Наименования программ
1	2
1.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________

                                                  (при наличии)

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности*

"___" ______________ 20___ г.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие  у  соискателя  лицензии  на

праве   собственности  или  ином  законном  основании  зданий,  строений,

сооружений,  помещений  и  территорий  в  каждом  из  мест  осуществления

образовательной деятельности*

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения   о   соответствии   санитарным   правилам  зданий,  строений,

сооружений,   помещений,   оборудования   и   иного   имущества,  которые

предполагается    использовать    для    осуществления    образовательной

деятельности, учитывающего в том числе требования статьи 17  Федерального

закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения",  а  также

статьи 41 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации"*

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты   заключения  о  соответствии   объекта   защиты   обязательным

требованиям пожарной безопасности   при   осуществлении   образовательной

деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная

организация)*

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,     содержащим    сведения,   составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ) ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в  установленном  порядке  Государственной инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации   заключения   о    соответствии    учебно-материальной    базы

установленным    требованиям     (при  наличии  образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств) ______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной  государственной

пошлины _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме:

да/нет _________________________________________________________________________ _________________

Дата заполнения "___" ______________________ 20___ г.

_______________________ ______________________ __________________________

(должность руководителя (подпись руководителя       (фамилия, имя,

   лицензиата или             лицензиата        отчество (при наличии)

 иного лица, имеющего       или иного лица,          руководителя

 право действовать от       имеющего право     лицензиата или иного лица,

        имени           действовать от имени        имеющего право

    лицензиата)               лицензиата)        действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П. (при наличии)".

* Заполняется при наличии оснований предусмотренных пунктами "е" и/или "ж" заявления.

** При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

*** При оформлении заявления исключить не заполненные поля, таблицы, основания переоформления по которым переоформление не предусматривается.