Приложение

"Приложение N 5
к Регламенту, утвержденному
приказом Департамента
экологической безопасности,
природопользования и защиты
населения Республики Марий Эл
от 9 февраля 2016 г. N 26
(в редакции приказа Департамента
от 30 мая 2016 г. N 111)

(форма)

                               Герб России

          (наименование органа государственного горного надзора,

        органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                  оформившего документы, удостоверяющие

                    уточнённые границы горного отвода)

                            Горноотводный акт

                    к лицензии на пользование недрами

          _____________________________________________________

                   (серия, номер, дата регистрации)

Настоящий акт, удостоверяющий уточнённые границы горного отвода для

________________________________________________________________________,

(целевое назначение работ, наименование месторождения и/или участка недр,

            полезных ископаемых, эксплуатационных объектов)

предоставлен ____________________________________________________________

            (наименование организации, которой предоставлен горный отвод)

Горный отвод расположен _________________________________________________

                (наименование селения, района, области, края, республики)

и обозначен на прилагаемом плане угловыми точками ______________________,

                                                 (перечень угловых точек)

а также на вертикальных разрезах ________________________________________

                                 (номера вертикальных разрезов или точек)

Площадь проекции горного отвода составляет ____________________ гектаров.

                                            (цифрами, прописью)

Срок действия горноотводного акта _______________________________________

Горноотводный акт выдан:                  "__" __________________ 20__ г.

Настоящий акт составлен в трёх/четырёх экземплярах, внесён в реестр

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного горного надзора)

за N _____________

                                                        оборотная сторона

                                                      горноотводного акта

     Пользователь  недр  на  предоставленном в уточнённых границах горном

отводе  несёт ответственность за соблюдение требований законодательства о

недрах:

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   3. ___________________________________________________________________

__________________ ______________________________________________________

    (должность)        (наименование органа государственного горного

                       надзора, органа исполнительной власти субъекта

                         Российской Федерации, оформившего документы,

                       удостоверяющие уточнённые границы горного отвода)

                                                     ____________________

                                                       (Ф.И.О./подпись)

                                                                     М.П.

Продлён: ________________________________________________________________

              (наименование органа государственного горного надзора,

                      органа исполнительной власти субъекта

            Российской Федерации, продлившего срок действия документов,

                 удостоверяющих уточнённые границы горного отвода)

до __________ _______          __________________________________________

     (число)   (год)               (должность уполномоченного лица)

                               __________________________________________

______________ _________ г.    __________________________________________

    (дата)                                  (Ф.И.О./подпись)

                                                                     М.П.

Продлён: ________________________________________________________________

              (наименование органа государственного горного надзора,

                      органа исполнительной власти субъекта

            Российской Федерации, продлившего срок действия документов,

                 удостоверяющих уточнённые границы горного отвода)

до __________ _______          __________________________________________

     (число)   (год)               (должность уполномоченного лица)

                               __________________________________________

______________ _________ г.    __________________________________________

    (дата)                                  (Ф.И.О./подпись)

                                                                   М.П.".