Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной поддержки (кроме поддержки кадрового потенциала для сельского хозяйства)

"Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Республики Марий Эл
предоставления государственной услуги
"Предоставление государственной
поддержки сельскохозяйственного производства"
(в редакции приказа Министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Республики Марий Эл
от 14 июня 2016 г. N 133)

Дата, исходящий номер

                                       Министерство сельского хозяйства

                                     и продовольствия Республики Марий Эл

                               Заявление

               о предоставлении государственной поддержки

     (кроме поддержки кадрового потенциала для сельского хозяйства)

            ______________________________________________

                  (наименование юридического лица)

     Прошу  предоставить  за  счет  средств  федерального  бюджета  и/или

республиканского  бюджета Республики Марий Эл государственную поддержку в

виде ____________________________________________________________________

                  (наименование государственной поддержки)

по кредитному договору (договору займа) от ________ N ____ (при обращении

за субсидией на возмещение части затрат на уплату  процентов  по  кредиту

(займу).

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование заявителя ___________________________________

     2. Краткое наименование заявителя __________________________________

     3. Место нахождения ________________________________________________

     4. Почтовый адрес __________________________________________________

     5. Телефон, факс ___________________________________________________

     6. Постановка на учет в __________________________________ налоговом

органе Республики Марий Эл ________________________

                           (дата постановки на учет)

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________

     9. ОГРН ____________________________________________________________

     10. ОКПО ___________________________________________________________

     11. ОКТМО __________________________________________________________

     12. ОКВЭД __________________________________________________________

     13. Отсутствие    (наличие)   возбужденных   процедур   банкротства,

ликвидации (нужное подчеркнуть).

     14. Осуществление сельскохозяйственной  деятельности  на  территории

_____________________________________________ районов Республики Марий Эл

с ___._____.________________.

     15.  Выручка  от  реализации  продукции  (работ,  услуг) за ________

отчетный    календарный  год  -  _______  тыс. рублей,  в  том  числе  от

реализации  сельскохозяйственной  продукции,  ее  первичную и последующую

(промышленную) переработку - _________ тыс. рублей, или ______ %.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Средства прошу зачислить на расчетный счет по следующим реквизитам:

     .....

     Руководитель __________________   _____________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер __________________   _____________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.

     Дата подачи заявления и документов "____" _________ 20___ г.

     Подпись заявителя __________________ _____________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

     Дата принятия заявления и документов "____" ________ 20___ г.

     Ф.И.О. специалиста Министерства ________________________

                                             (подпись)"