Приложение N 3. Заявление о выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Республики Марий Эл от 24 октября 2016 г. N 451 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства социального
развития Республики Марий Эл
от 27 сентября 2016 г. N 407

С изменениями и дополнениями от:

24 октября 2016 г.

                             Директору ГБУ РМЭ "Комплексный центр

                             социального обслуживания населения

                             в _________________________________________"

                                     (наименование района, города)

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             Директору ГКУ РМЭ "Йошкар-Олинский центр

                             социальной помощи семье и детям" ___________

                             ____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             от _________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя - владельца сертификата

                             ____________________________________________

                                            полностью)

                             ____________________________________________

                             паспорт серии __________ N _________________

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             когда выдан ________________________________

                             зарегистрирован по адресу __________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             фактический адрес проживания: ______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

Заявление
о выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка-инвалида)

товара _________________________________________________________________,

             (указать полное наименование приобретенного товара)

предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида от ____________ N _____________.

К заявлению прилагаю:

1. Паспорт (копию);

2. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (копию);

3. Индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (копию);

4. Документы, подтверждающие расходы на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (копии) (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Я, ________________________________________________, даю своё согласие на

         (фамилия, имя, отчество заявителя)

осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка-инвалида, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20___ г.    ______________________ ______________________

                             (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20___ г.    ______________________ ______________________

  (дата регистрации         (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

      заявления)