Приложение N 5. Заявление о выплате единовременного денежного поощрения

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Марий Эл
от 4 октября 2016 г. N 196

"___" ______ 20__ г. N _____________

      (Дата)        (Исходящий номер)

                                       Министерство сельского хозяйства

                                     и продовольствия Республики Марий Эл

                               Заявление

              о выплате единовременного денежного поощрения

     Прошу    предоставить   за  счет  средств  республиканского  бюджета

Республики    Марий  Эл  единовременное  денежное  поощрение  в  связи  с

награждением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование награды)

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Паспортные данные _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4.  Адрес  места  жительства  (регистрации)  с  указанием  почтового

индекса

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. N телефона ______________________________________________________

     6. ИНН _____________________________________________________________

     7. N страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

     ____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Средства прошу зачислить на лицевой счет по следующим реквизитам:

    ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации с указанием наименования)

Заявитель __________________   _____________________

               (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления и документов "____" _________ 20___ г.

Дата принятия заявления и документов "____" ________ 20___ г.

Ф.И.О. специалиста Министерства ____________ __________

                                              (подпись)