Приложение N 3. Информация об исполнении организациями социального обслуживания населения возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий

Приложение N 3
к приказу Министерства
социального развития
Республики Марий Эл
от 26 января 2016 г. N 21

Информация
об исполнении организациями социального обслуживания населения возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес организации, предоставляющей информацию

      об исполнении мероприятий, возложенных на нее ИПРА инвалида,

                         ИПРА ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

        (контактные данные работника организации, уполномоченного

 на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных

         ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность,

                 номер телефона, адрес электронной почты)

1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N ______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от " ____" _______ 20____ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения: день _____ месяц __________ год ____________

3. Возраст  (число полных лет (для ребенка  в  возрасте  до 1 года  число

полных месяцев): _____________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии  места  жительства  указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории  Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида),

выехавшего на постоянное  жительство  за  пределы  Российской  Федерации)

(указываемое подчеркнуть):

4.1. государство:

4.2. почтовый индекс:

4.3. субъект Российской Федерации:

4.4. район:

                            /-\                   /-\

4.5. населенный пункт 4.5.1 | | Городское  4.5.2. | | сельское

                            \-/ поселение         \-/ поселение

4.6. улица:

4.7. дом/корпус/строение: _______/ _______/ _______

4.8. квартира:

                                            /-\

5. Лицо без определенного места жительства: | |

                                            \-/

                                    /-\

6. Лицо без постоянной регистрации: | |

                                    \-/

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны: ____________ ____________ _____________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________

2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган Министерство социального развития Республики Марий Эл

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Социально-средовая реабилитация и абилитация
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации
Прочие
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации
Психологическая диагностика
Психологическая коррекция
Социально-психологический тренинг
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
Социально-педагогическая диагностика
Социально-педагогическое консультирование
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса
Педагогическая коррекция
Коррекционное обучение
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида
Социокультурная реабилитация и абилитация
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности
Социально-бытовая адаптация
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций

3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

/-\

| | Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/представитель не обратился в  соответствующий   орган  государственной

власти,  орган  местного  самоуправления,   организацию   независимо   от

организационно-правовых     форм     за    предоставлением   мероприятий,

предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

/-\

| | Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/представитель отказался  от  того  или  иного  вида,  формы  и  объема

мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

/-\

| | Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/представитель     отказался     от     реализации     ИПРА    инвалида

(ИПРА ребенка-инвалида) в целом.

/-\

| | Инвалид     (ребенок-инвалид)    либо    законный    (уполномоченный)

\-/представитель     ребенка-инвалида),   при      согласии      инвалида

(ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя  на  их

реализацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА

 инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию)

Дата направления информации: "____" _____________ 20___ г.

Руководитель организации _____________ __________________________________

                           (подпись)           (фамилия, инициалы)

М.П.

Примечания:

1. Часть данных отмечается условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.

2. Данные раздела 1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)" должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

3. В графах таблиц раздела 2 "Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)" указываются:

графа 1 - наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);

графа 2 - исполнитель мероприятия - организация;

графа 3 - дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);

графа 4 - делается запись "выполнено" и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий, (при его наличии) или делается запись "не выполнено".