Приложение N 3. Заявление о выделении средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (для заявителя, являющегося членом семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел)

Приложение N 3
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл по предоставлению
государственной услуги "Принятие решений о
выделении членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, учреждений и
органов уголовно-исполнительной
системы, федеральной противопожарной
службы Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ, таможенных органов
Российской Федерации, потерявшим
кормильца, средств на проведение
ремонта индивидуальных жилых домов"

                                  Руководителю Государственного казенного

                                    учреждения Республики Марий Эл "Центр

                                  предоставления мер социальной поддержки

                                  населению в ___________________________

                                  районе  (городе)  Республики  Марий  Эл

                                  гражданина(ки) ________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                  СНИЛС: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: ____________________________________________________

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить в ______________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном

               банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав  семьи  (заполняется на каждого  члена  семьи,  имеющего право  на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

1) ___________________                        ___________________________

    (степень родства)                                    (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________                                _____________________

      (дата)                                        (подпись члена семьи)

2) __________________                                ____________________

   (степень родства)                                      (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________                                _____________________

      (дата)                                        (подпись члена семьи)

3) __________________                                ____________________

   (степень родства)                                      (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _____________________________ N ___________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________                                _____________________

      (дата)                                        (подпись члена семьи)

____________________                                _____________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)