Приложение

"Приложение N 1
к приказу Министерства образования и науки
Республики Марий Эл
от 25 апреля 2016 г. N 609
(в редакции приказа Министерства образования
и науки Республики Марий Эл
от 13 февраля 2017 г. N 194)

Форма

                                            Министерство образования

                                           и науки Республики Марий Эл

                                       наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить   лицензию   на   осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

         (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

    предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

       (название документа, серия, номер, кем и когда выдан))

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                   (только для юридических лиц)

Адрес   места  нахождения  юридического  лица,  адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

             осуществлять образовательную деятельность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН),

государственный   регистрационный   номер   записи   о    государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице   в  Единый  государственный  реестр  юридических  лиц  (ЕГРЮЛ),  об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

     соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

    в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, указываются реквизиты всех соответствующих

       листов записи с указанием адреса места нахождения органа,

            осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе

_________________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

      в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация
1	2	3	4
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды, направленности программ		Наименования программ
1	2		3
1. Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
2. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
N п/п	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
N п/п	Наименования программ
1	2
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

(при наличии) _________________________________________________________________________ __

Полное  и  (в  случае, если имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

       и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

  деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

         намерен осуществлять образовательную деятельность,

       за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

    образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

     программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

   в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                     лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименования профессий рабочих, должностей служащих	Квалификация
1	2	3	4
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
1.
Программы переподготовки рабочих, служащих
1.
Программы повышения квалификации рабочих, служащих
1.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды, направленности программ		Наименования программ
1	2		3
1. Дополнительное образование детей и взрослых
1.1 Дополнительные общеразвивающие программы
1.
1.2 Дополнительные предпрофессиональные программы
1.
2. Дополнительное профессиональное образование
2.1 Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
N п/п	Код	Наименования специальностей и направлений подготовки	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.2 Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
N п/п	Наименования программ
1	2
1.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии __________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) ____________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие  у  соискателя  лицензии  на

праве   собственности  или  ином  законном  основании  зданий,  строений,

сооружений,  помещений  и  территорий  в  каждом  из  мест  осуществления

образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения   о   соответствии   санитарным   правилам  зданий,  строений,

сооружений,   помещений,   оборудования    и   иного  имущества,  которые

предполагается    использовать    для    осуществления    образовательной

деятельности, учитывающего в том числе требования статьи 17  Федерального

закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения",  а  также

статьи 41 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения   о   соответствии   объекта   защиты   обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная

организация)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным     программам,     содержащим   сведения,   составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в  установленном  порядке  Государственной инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации   заключения    о   соответствии    учебно-материальной    базы

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной  государственной

пошлины

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "___" ______________________ 20___ г.

_______________________ ______________________ __________________________

(должность руководителя (подпись руководителя  (фамилия, имя и (в случае,

соискателя лицензии или   соискателя лицензии    если имеется) отчество

 иного лица, имеющего       или иного лица,      руководителя соискателя

 право действовать от       имеющего право       лицензии или иного лица,

  имени соискателя       действовать от имени         имеющего право

    лицензии)            соискателя лицензии)      действовать от имени

                                                    соискателя лицензии)

М.П. (при наличии)

Действуя своей волей и в своих интересах, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие Министерству образования и науки Республики Марий Эл (424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Успенская, д. 36 а, Ленинский проспект, д. 24 а) (далее - Министерство) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона в целях предоставления мне Министерством государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности", с данными и сведениями обо мне (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), и другие данные, упомянутые в заявлении).

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва его в письменной форме.

Индивидуальный предприниматель _____________ ____________________________

______________________________   (подпись)    (фамилия, имя и (в случае,

                                              если имеется) отчество)".