Приложение. Заявление медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку принятия решения
о предоставлении или об отказе в предоставлении
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам,
прибывшим в 2016 и 2017 годах
на работу в сельский населенный пункт
либо поселок городского типа
или переехавшим на работу в сельский
населенный пункт, либо поселок
городского типа из другого населенного пункта,
и заключения договоров
на осуществление в 2017 году
указанных единовременных
компенсационных выплат

Форма заявления
медицинского работника о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                          Министру здравоохранения

                                             Республики Марий Эл

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество медицинского

                                                 работника)

                                   ______________________________________

                                              (дата рождения)

                                       работающего (ей) в должности

                                   ______________________________________

                                     (наименование занимаемой должности

                                          в соответствии с записью

                                             в трудовой книжке)

                                   ______________________________________

                                     (полное наименование медицинской

                                     организации Республики Марии Эл,

                                    находящейся в ведении Министерства

                                    здравоохранения Республики Марий Эл

                                   (либо его структурного подразделения)

                                          в соответствии с Уставом

Заявление

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере одного миллиона рублей при условии заключения Министерством здравоохранения Республики Марий Эл со мной в установленном порядке соответствующего договора.

С условиями договора о предоставлении в 2017 году единовременной компенсационной выплаты по форме, утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 17 апреля 2017 г. N 189 "О предоставлении в 2017 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим в 2016 и 2017 годах на работу в сельский населенный пункт либо поселок городского типа или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо поселок городского типа из другого населенного пункта", согласен (согласна).

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

                                            "___" _______________ 2017 г.

__________________ _____________________________________________

 (личная подпись)   (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

Согласие
на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при подаче заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, установленной Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, находящееся по адресу: 424033, г. Йошкар-Ола, наб. Брюгге, д. 3 (далее - Министерство), своей волей и в своих интересах выражаю согласие на обработку моих персональных данных Министерством для формирования заявки в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях предоставления мне единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), использованию, передачи (распространению, предоставлению, доступа) и уничтожению моих персональных данных, входящих в следующий перечень сведений:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Данные:

- документа, удостоверяющего личность гражданина;

- документа об образовании и (или) квалификации;

- документа о послевузовском профессиональном образовании;

- диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

- сертификата специалиста;

- трудового договора, заключенного мною с медицинской организацией Республики Марий Эл, находящейся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл;

- трудовой книжки;

- документа, подтверждающего наличие у меня счета в кредитной организации.

3. Номера телефонов (рабочего, домашнего, мобильного), адрес электронной почты.

4. Иные сведения, специально предоставленные мной для формирования заявки в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и осуществления единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), использованию, передачи (распространению, предоставлению, доступа) и уничтожению моих персональных данных.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения трудового договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться Министерством без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок действия заключенного со мной Министерством договора о предоставлении в 2017 году единовременной компенсационной выплаты и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления в Министерство.

                                            "___" _______________ 2017 г.

__________________ _____________________________________________

 (личная подпись)   (фамилия, имя, отчество прописью полностью)