Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам, проживающим
на территории Республики Марий Эл, в
медицинских организациях, находящихся в
ведении Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь
Заключение
главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи
"___" _________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) пациента ________________
_________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ-10):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (с указанием
медицинской организации, оказывающей ВМП)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нуждается в проведении дообследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность специалиста) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
Контактный телефон:
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.