Приложение N 2. Заключение главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам, проживающим
на территории Республики Марий Эл, в
медицинских организациях, находящихся в
ведении Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь

Заключение
главного внештатного профильного специалиста Министерства здравоохранения Республики Марий Эл по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи

"___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) пациента ________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ-10):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи  (с указанием

медицинской организации, оказывающей ВМП)

_________________________________________________________________________

_______