Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя

Приложение N 3
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам, проживающим
на территории Республики Марий Эл, в
медицинских организациях, находящихся в
ведении Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Марий Эл

Заявление
о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

даю   согласие   Министерству   здравоохранения  Республики  Марий Эл  на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                            (наименование, номер

_________________________________________________________________________

                     и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой  компании,  серия  и  номер  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                   телефон)

9. Дата рождения законного

представителя ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель пациента.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                                    (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись заявителя

     _______________________/______________________/

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                     (номер талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________                       ___________________________

(дата приема заявления)                          (подпись специалиста)