Приложение N 4. Протокол врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей медицинской организации

Приложение N 4
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам, проживающим
на территории Республики Марий Эл, в
медицинских организациях, находящихся в
ведении Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь

          Протокол врачебной комиссии (подкомиссии) принимающей

       медицинской организации N ________ от _____________ 20___ г.

    _________________________________________________________________

          (полное название принимающей медицинской организации)

1. Комиссия работает в соответствии с приказом (реквизиты приказа руководителя медицинской организации, оказывающей ВМП);

2. Состав комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП (Ф.И.О. председателя, членов комиссии, занимаемая должность);

3. Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

а) Ф.И.О. пациента, дата рождения;

б) адрес регистрации.

4. диагноз заболевания (состояния).

5. принято решение:

а) госпитализировать для оказания ВМП (диагноз заболевания (состояния)), код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП (в соответствии с перечнем видов ВМП), дата госпитализации;

б) отказать в госпитализации для оказания ВМП с рекомендациями:

- о направлении документов в другую медицинскую организацию, оказывающую ВМП, с указанием медицинской организации, в которую рекомендовано направить пациента для оказания ВМП;

- о дальнейшем медицинском наблюдении и (или) лечении по профилю заболевания в медицинской организации по месту жительства.

Председатель комиссии                                             Подпись

Члены комиссии                                                  Подписи