Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Приложение N 1
к Порядку оказания высокотехнологичной
медицинской помощи лицам, проживающим
на территории Республики Марий Эл, в
медицинских организациях, находящихся в
ведении Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь

     Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной

                        медицинской помощи (ВМП)

     ______________________________________________________________

          (наименование направляющей медицинской организации)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, домашний адрес;

2. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой организации (при наличии);

3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

4. Код основного диагноза по МКБ-10;

5. Профиль, наименование вида ВМП, показанной пациенту;

6. Наименование медицинской организации, куда направляется пациент для оказания ВМП;

7. Фамилия, имя отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);

8. Группа инвалидности;

9. Право пациента на бесплатный проезд.

Дата, личная подпись, печать лечащего врача

Личная подпись руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации

Печать медицинской организации