Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства социального развития
Республики Марий Эл
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                      В ГКУ РМЭ "Центр предоставления мер

                                      социальной  поддержки  населению  в

                                      ___________________________________

                                            (наименование организации,

                                           в которую подается заявление)

                                      Республики Марий Эл"

                                      ___________________________________

                                          (ФИО полностью, отчество -

                                                   при наличии)

                                      ___________________________________

                                           (адрес по месту жительства)

                                      ___________________________________

                                           (адрес по месту пребывания)

                                      ___________________________________

                                       (адрес фактического проживания)

                                      Паспорт: серия ________ N ________,

                                      Кем выдан: _______________________,

                                      Дата выдачи: _____________________,

                                      Телефон (заявителя): ______________

заявление.

     Прошу назначить ____________________________________________________

                                         (вид выплаты)

     Компенсацию прошу перечислить ______________________________________

________________________________________________________________________.

                  (название кредитной организации)

     Номер счета _______________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г.                   __________(_______________)

         (дата)                                             (подпись)

Обо всех обстоятельствах (окончание срока инвалидности; достижение возраста 14 лет находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами либо изменение состояния здоровья; достижение ребенком 18-летнего возраста (за исключением заявителя, ставшего инвалидом); окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном учреждении, но не более чем до достижения им 23-летнего возраста), влияющих на назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, обязуюсь письменно известить о них центр социальной поддержки населения в течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

"___" ____________ 20___ г.                   __________(_______________)

         (дата)                                             (подпись)