Приложение

"Приложение N 2
к Регламенту, утвержденному приказом
Департамента экологической безопасности,
природопользования и защиты населения
Республики Марий Эл
от 9 марта 2016 г. N 47
(в редакции приказа Департамента
от 24 апреля 2017 г. N 82)

                                          Руководителю Департамента

                                         экологической безопасности,

                                    природопользования и защиты населения

                                             Республики Марий Эл

                                                В.Н. Карпову

Заявка
об изменении границ участка недр

     От _________________________________________________________________

            (для юридического лица - полное и сокращенное наименование,

     организационно-правовая форма; для индивидуального предпринимателя -

                      фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Адрес (место нахождения) ___________________________________________

                                 (для индивидуальных предпринимателей -

                                         место жительства)

     Юридический адрес __________________________________________________

                                          (полный адрес)

     Контактный телефон _________________________________________________

     ИНН _______________________ ОГРН ___________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     Место основной деятельности ________________________________________

     Лицензия ___________________, зарегистрированная __________________,

               (вид пользования                       (дата регистрации)

               недрами, номер)

     выданную для _______________________________________________________

                       (целевое назначение работ на участке недр)

     Документы,   определяющие    уточненные   границы   горного   отвода

(при наличии) ___________________________________________________________

                        (номер, дата выдачи, наименование органа,

                                  выдавшего документы)

     Обоснование необходимость изменения границ участка недр ____________

_________________________________________________________________________

 (указание ссылок на обосновывающие документы с указанием органа,

                  в распоряжении которого они находятся)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

Ф.И.О., должность и подпись Заявителя

Дата, печать (при наличии)

                          ______________________".